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營口市醫療保障局黨組成員、副局長 何國生——打擊欺詐騙保專項整治活動新聞發布會發言稿

發布時間:2019-12-30 15:28

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打擊欺詐騙保專項整治活動新聞發布會(主發布)

營口市醫療保障局黨組成員、副局長  何國生

各位記者、市民朋友:

2018年12月24日營口市機構改革后組建了營口市醫療保障局,按照國家醫療保障局工作部署和市委、市政府的要求,新組建的醫療保障局將打擊醫保欺詐作為首要的政治任務。一年來,我市以更嚴的措施、更大的力度、更高的標準,深入開展了打擊欺詐騙保專項治理行動。重點開展了以下工作:

一是開展宣傳月活動,拉開全市專項治理的序幕

4月2日在少年宮希望廣場舉辦了“打擊欺詐騙保 維護基金安全” 集中宣傳月啟動儀式,市政府金莉副市長赴現場并講話。宣傳月期間,在定點醫藥機構張貼宣傳海報,循環播放動漫宣傳片,發放宣傳單、宣傳手冊,通過微信公眾號發布宣傳內容等,構建了“監管主體、醫藥機構、參保對象” 三位一體宣傳機制,累計發放宣傳標語30000余副,折頁15000余份,發放宣傳單15000余份,海報5000余份,通過省、市、縣報紙、電視臺、電臺對宣傳月活動進行了集中報道,營造了“全民醫保,全民監督”的良好氛圍。

二是出臺政策措施,完善醫?;鸨O管制度

結合本市實際情況,年初下發了《關于做好2019年全市醫療保障基金監管工作的通知》,對年度專項治理工作做了整體部署和要求。聯合市財政局下發了《營口市欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵規定(試行)》,建立獎勵制度和明確了獎勵金額,鼓勵社會各界舉報欺詐騙取醫療保障基金行為。3月底制定了《營口市打擊欺詐騙取醫療保障基金專項治理自查自糾工作方案》。11月組織開展了打擊欺詐騙保深挖整治“百日會戰”專項行動。一年中,市醫療保障局在全省率先印發了《協議管理辦法》,統一制定了醫保執法文書和執法程序,建立了行政執法信息公示、全過程記錄、法制審核等工作制度,落實了監督檢查“雙隨機、一公開”制度。上述政策的出臺和實施,對規范我市醫?;鸨O管工作起到了極大地推進作用,鞏固了專項治理行動高壓勢態,確保了專項行動取得實效。

三是開展業務培訓,提升基金監管隊伍的專業化水平

4月10日,市政府組織召開了全市醫保工作暨打擊欺詐騙保工作會議,金莉副市長到會做了重要講話。4月29日,市醫保局聯合市衛生健康委、市市場監督管理局召開了醫療保障業務工作培訓會議。全市經辦機構、醫療機構等單位共300余人參會。12月25日至26日,我市再次舉辦專項培訓會議,邀請國家、省醫療保障管理、支付改革專家授課。通過培訓,強化了定點醫藥機構依法執業意識和誠信經營理念,提升了醫保行政管理部門和經辦機構對欺詐騙保、違反醫保協議行為的查處能力。

四是確定打擊重點,實現定點醫藥機構檢查全覆蓋

今年4月開始,啟動了全市范圍內的醫保監督大檢查,檢查覆蓋全市所有定點醫藥機構,重點查處定點醫療機構虛構醫療服務、偽造醫療文書票據、串換醫保報銷項目、盜用醫療保險身份憑證和有組織誘導住院等欺詐騙取醫療保障基金行為。截至目前,已完成了對全市所有醫保定點醫藥機構的現場檢查,取得了指導、檢查、監督的綜合成效,形成了對打擊欺詐騙保行為的高壓態勢。

五是創新監管模式,重點查處重案要案

根據地區醫療機構實際情況,經局黨組研究決定,抽調7名專業技術骨干,于2019年8月成立營口市打擊醫療欺詐騙保專案組,集中開展對欺詐騙保舉報案件的查處,重點查辦國家局和省局轉交的案件線索,以及引起社會輿論關注的舉報案件。市醫療保障事務中心在協議簽訂、案件查辦、日常監督檢查中發揮了重要作用。

專項行動以來,完成了對973家定點醫療機構(包括173家住院醫療機構)、1040家定點零售藥店的監督檢查全覆蓋。全年共處罰67家定點醫藥機構,其中中止協議4家,暫停協議3家,全年共追回醫?;?61.54萬元,處罰違約金408.92萬元,行政罰款236.31萬元,追繳醫療機構不合理醫療費用1115.31萬元,總計:2022.08萬元,有效震懾了欺詐騙保行為,打擊欺詐騙保效果顯著。

2020年,我們將繼續堅持“欺詐騙保就是明偷暗搶、過度醫療就是謀財害命”的理念,保持打擊欺詐騙保的高壓態勢,確保醫?;鸢踩?,保護好群眾的救命錢。

一是加強醫保監管隊伍建設,加大宣傳力度。要開展多種形式的培訓和實踐,提高基金監管隊伍的專業化水平。力爭讓打擊欺詐騙保維護基金安全做到家喻戶曉,形成全社會關注并自覺維護醫?;鸢踩牧己梅諊?。

二是建立健全綜合監控監管機制。加強智能化監管平臺建設,利用智能化監控平臺,通過大數據信息比對排查問題線索,完成對各類大型醫院的綜合監督檢查。

三是建立健全醫藥機構評價考核機制。細化服務條款及服務標準,建立科學的評價考核標準,建立“一票否決”的退出機制。

四是建立健全第三方協查機制。定期聘請第三方機構配合我們對定點醫藥機構達標和醫保管理情況進行檢查評估。

五是建立誠信互認機制,將定點醫藥機構、醫保醫師、參保單位及個人失信行為記入信用檔案,一處違法,處處受限,并加強與有關部門的協作,推進打擊欺詐騙保專項治理工作常態化。

欺詐騙取醫療保障基金行為舉報

獎勵規定情況介紹

營口市醫療保障局鲅魚圈分局局長  卜憲宇

為鼓勵社會各界舉報欺詐騙取醫療保障基金行為,加大對欺詐騙保行為的打擊力度,切實保障醫療保障基金安全,營口市醫療保障局聯合市財政局下發了《營口市欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵規定(試行)》?,F將有關情況介紹如下:

一、《獎勵規定》明確了欺詐騙取醫療保障基金行為主要包括:

(一)涉及定點醫療機構及其工作人員的欺詐騙保行為包括:

1、虛構醫藥服務,偽造醫療文書和票據,騙取醫療保障基金的;

2、為參保人員提供虛假發票的;

3、將應由個人負擔的醫療費用記入醫療保障基金支付范圍的;

4、為不屬于醫療保障范圍的人員辦理醫療保障待遇的;

5、為非定點醫藥機構提供刷卡記賬服務的;

6、掛名(冒名頂替)住院的;

7、串換藥品、耗材、物品、診療項目等騙取醫療保障基金支出的;

8、定點醫療機構及其工作人員的其他欺詐騙保行為。

(二)涉及定點零售藥店及其工作人員的欺詐騙保行為包括:

1、盜刷醫療保障身份憑證,為參保人員套取現金或購買營養保健品、化妝品、生活用品等非醫療物品的;

2、為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫療保障基金支出的;

3、為非定點醫藥機構提供刷卡記賬服務的;

4、為參保人員虛開發票、提供虛假發票的;

5、定點零售藥店及其工作人員其他欺詐騙保行為。

(三)涉及參保人員的欺詐騙保行為包括

1、偽造假醫療服務票據,騙取醫療保障基金的;

2、將本人的醫療保障憑證轉借他人就醫或持他人醫療保障憑證冒名就醫的;

3、非法使用醫療保障身份憑證,套取藥品耗材等,倒買倒賣非法牟利的;

4、涉及參保人員的其他欺詐騙保行為。

(四)涉及醫療保障經辦機構工作人員的欺詐騙保行為包括

1、為不屬于醫療保障范圍的人員辦理醫療保障待遇手續的;

2、違反規定支付醫療保障費用的;

3、涉及經辦機構工作人員的其他欺詐騙保行為。

(五)其他欺詐騙取醫療保障基金的行為

營口市醫療保障局投訴和舉報電話:0417--6658508,地址:營口市西市區青花大街西19號,郵編:115004。

二、《獎勵規定》明確舉報方式和獎勵措施

舉報人可實名舉報,也可匿名舉報。對于舉報情況經查證屬實的給予獎勵。根據舉報證據與違法事實查證結果,分三個獎勵等級:

一級獎勵是指提供被舉報方的詳細違法事實、線索及直接證據,舉報內容與違法事實完全相符。

二級獎勵是指提供被舉報方的違法事實、線索及部分證據,舉報內容與違法事實相符。

三級獎勵是指提供被舉報方的違法事實或者線索,舉報內容與違法事實基本相符。

屬于一級舉報獎勵的,可視情形按涉案金額的20%給予獎勵。按此計算不足2000元的,給予2000元獎勵。

屬于二級舉報獎勵的,可視情形按涉案金額的10%給予獎勵。按此計算不足1000元的,給予1000元獎勵。

屬于三級舉報獎勵的,可視情形按涉案金額的5%給予獎勵。按此計算不足500元的,給予500元獎勵。

舉報欺詐騙保行為不涉及金額,但舉報內容屬實、避免基金損失的,可視情形給予300元獎勵。

舉報人為定點醫療機構、定點零售藥店內部人員或原內部人員的,獎勵標準在原基礎上提高50%。

舉報人為定點醫療機構、定點零售藥店競爭機構及其工作人員,并提供可靠線索的,獎勵標準在原基礎上提高30%。

每起案件獎勵金最高不超過10萬元。

出臺《獎勵規定》,能有效調動廣大群眾的積極性,廣泛發動群眾參與醫?;鸢踩仓?,從而促進我市盡快構建部門協同、群眾參與、社會監督的基金監管格局。

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